E-Rejestracja

Dane Pacjenta (pola obowiązkowe)

Poradnia, do której chce się Pan/i zarejestrować (*)
Imię i nazwisko(*):
Pesel(*):
Adres zamieszkania(*):
Adres e-mail(*):
Numer telefonu(*):

Dane ze skierowania

Data wydania skierowania:
Nazwa poradni kierującej:
Numer REGON:
Numer umowy NFZ:
Imię i nazwisko lekarza kierującego:
Numer prawa wykonywania zawodu:
Rozpoznanie: